申請書等名

主な内容

要介護認定・要支援認定申請書(130KB)

介護認定の新規申請および更新申請の際にご使用ください。申請の際は介護認定を受ける方の介護保険被保険者証と、マイナンバーカードまたはマイナンバーのわかるもの、現在ご加入の医療保険証（または資格確認証、もしくは資格情報のお知らせ）をお持ちください。

要介護認定・要支援認定区分変更申請書(124KB)

現在お持ちの介護度を見直したい場合にご使用ください。申請の際は介護認定を受ける方の介護保険被保険者証と、マイナンバーカードまたはマイナンバーのわかるもの、現在ご加入の医療保険証（または資格確認証、もしくは資格情報のお知らせ）をお持ちください。

要介護認定・要支援認定申請取り下げ書

介護認定の申請を取り下げる際にご使用ください。

介護認定結果資料等（交付・閲覧）申請書(56KB)

介護認定の結果資料を請求する際にご使用ください。

交付手数料：1枚につき30円

被保険者証および負担割合証再交付申請書(80KB)

被保険者証および負担割合証の再発行が必要な際にご使用ください。申請の際は申請者の本人確認ができるものをお持ちください。

居宅サービス計画作成依頼届出書(107KB)

利用者の支援を行うケアマネージャーを町に届出する際にご使用ください。

配食サービス利用申請書(67KB)

配食サービスの利用を申請する際にご使用ください。

配食サービス利用辞退届(41KB)

配食サービスの利用を辞める際にご使用ください。

紙おむつ購入費給付事業申請書(67KB)

紙おむつ購入費給付事業に申請する際にご使用ください。

詳しい内容はこちら(185KB)をご覧ください。

介護保険負担限度額認定申請書(393KB)

同意書(82KB)

施設入所・ショートステイ利用の際の食費・居住費の減免申請をする際にご使用ください。

申請の際は、対象者・対象者の配偶者の通帳を記帳してお持ちください。

介護給付費過誤申立依頼書(37KB)（事業所用）

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書(38KB)（事業所用）

過誤申立を行う際にご使用ください。

事業所の方がご使用ください。

介護保険福祉用具購入費を申請する際にご使用ください。

事業所の方がご使用ください。

住宅改修費支給申請書類一式(130KB)（事業所用）

介護保険住宅改修費を申請する際にご使用ください。

申請前に専門職による事前確認が必要です。

申請は事業所の方が行ってください。

介護予防・日常生活支援総合事業様式　（事業所用）

〈指定様式〉

１．申請書様式（指定・更新・変更届出等・附表）(135KB)　

２．添付書類等チェックリスト(38KB)

〈参考様式〉

１．勤務表（訪問型サービス）(106KB)

２．勤務表（通所型サービス）(304KB)

３．平面図(12KB)

４．設備等一覧表(13KB)

５．利用者からの苦情を処理するための措置の概要(11KB)

６．誓約書(13KB)

７．報酬算定体制届出書（総合事業）(25KB)

８．報酬算定にかかる体制状況一覧表（総合事業）(44KB)

事業所の方がご使用ください。